TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 


Era medianoche pasada y Don Rigoberto estaba
en el cuarto de baño, entregado a sus abluciones antes
de dormir, que eran complicadas y lentas

(Después de la pintura erótica, la limpieza corporal era su
pasatiempo favorito, la espiritual no le desasosegaba tanto)

Mario Vargas Llosa




El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno situado en la esfera de los trastornos de ansiedad.

Se caracteriza por una serie de obsesiones, que pueden ser de diferente naturaleza (limpieza, orden, seriación, ideas religiosas, enfermedades...) y que martillean constantemente al paciente, que se ve en la necesidad imperiosa de realizar determinados rituales para aliviar temporalmente su obsesión.

Los casos más graves de TOC pueden suponer que el paciente pase prácticamente todo el día dedicado a sus rituales, sin poder librarse de ellos, ya que la ansiedad les resulta insoportable.


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NUEVA CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICA DEL TOC EN DSM-5

El DSM-5 introduce novedades en la clasificación del Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), creando una agrupación propia,en la que se introducen algunos trastornos que previamente estaban incluidos en los trastornos de falta de control de impulsos.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DSM-V


Criterios diagnósticos 300.3 (F42) 




A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por (1) y (2): 

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 

2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). 

PUNTOS FUNDAMENTALES DEL TOC


1. Las obsesiones son pensamientos asociados a niveles altos de ansiedad, que son neutralizadas mediante las compulsiones, lo que impide una exposición prolongada a los niveles de ansiedad



2. Las compulsiones son conductas voluntarias, motoras o cognitivas, que terminan la exposición o los pensamientos y que suponen un alivio de la ansiedad a corto plazo, por lo que se mantienen



3. Los pacientes aprenden conductas de evitación ante los estímulos que pueden provocar las obsesiones, lo que reduce la frecuencia de exposición a los pensamientos obsesivos


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TOC

El contenido de las obsesiones en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) son pensamientos, imágenes o impulsos que son personalmente inaceptables, pudiendo ser muy variados. Cuanto más inaceptables e intrusivos sean, producirán mayor ansiedad, y el sujeto se verá urgido a llevar a cabo los rituales compulsivos que disminuirán momentáneamente la ansiedad, o que en caso de no hacerlo percibiría que se encontraría peor. Algunas de las obsesiones más comunes son:


IDEAS DE CONTAMINACIÓN



Pensamientos de sufrir daños o contagiar a otros por contacto con sustancias que pueden ser peligrosas: suciedad, gérmenes, sangre, radiación, venenos, personas enfermas, cristales rotos, etc. La compulsión más frecuente es lavarse y ducharse muchas veces de acuerdo a un ritual, o lavar la ropa y los platos. 

MODELO EXPLICATIVO TOC


TRASTORNOS CON OBSESIONES Y COMPULSIONES QUE NO SON TOC

En ocasiones se presentan pacientes con un cuadro de ansiedad, y la presencia de conductas obsesivas y compulsiones (conductas ritualistas para frenar la obsesión), que comparten las características diagnósticas de un TOC, pero pertenecen a otros trastornos que cuentan para su diagnóstico con conductas TOC.



Estos son: 
  • Preocupaciones excesivas (Trastorno de Ansiedad Generalizada)
  • Trastorno por el aspecto físico (Trastorno Dismórfico Corporal)
  • Dificultad para deshacerse o renunciar a posesiones (Trastorno de acumulación)
  • Compulsión de arrancarse el pelo (Tricotilomanía)
  • Compulsión por rascarse la piel (Trastorno de Excoriación)
  • Esterotipias (Trastorno de movimientos estereotipados)
  • Comportamiento alimentario ritualizado (Trastorno de la conducta alimentaria)
  • Comportamientos ritualizados presentes en trastornos adictivos y juego
  • Obsesión por padecer una enfermedad (Trastorno de ansiedad por enfermedad)
  • Obsesiones o impulsos relacionados con fantasías sexuales (Trastornos parafílicos)
  • Impulsos (Trastornos disruptivos del control de impulsos y de la conducta)
  • Obsesión con sentimientos de culpa (Trastorno de depresión mayor)
  • Pensamientos obsesivos y delirios (Esquizofrenia y trastornos psicóticos)
  • Patrones de comportamiento repetitivo (Trastornos del espectro autista)

En todos estos trastornos aparecen obsesiones y/o compulsiones, pero el diagnóstico no es un trastorno obsesivo-compulsivo, sino que figura entre las características de los trastornos mencionados.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN TOC

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En estos trastornos también puede haber pensamientos recurrentes, conductas de evitación y preguntas repetitivas para tranquilizarse, sin embargo las preocupaciones, que son los pensamientos recurrentes en los trastornos de ansiedad generalizada, se relacionan con preocupaciones de la vida real, a diferencia del TOC, que pueden incluir contenido extraño, irracional o de naturaleza mágica. 

En los trastornos de ansiedad esos pensamientos obsesivos no se asocian con conductas neutralizadoras, como en el TOC. 


TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

La diferencia entre las preocupaciones que acompañan ambos trastornos, es que en la depresión, los pensamientos se relacionan con el estado de ánimo y no se experimentan como intrusivos, además de no vincularse con compulsiones como en el TOC.

OTROS TRASTORNOS OBSESIVOS-COMPULSIVOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

En el trastorno dismórfico corporal, las obsesiones y compulsiones se limitan a la preocupación por un supuesto defecto físico.

En la tricotilomanía no existen obsesiones, sólo la conducta compulsiva de arrancarse cabellos. 

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN NIÑOS

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad en el que el niño o adolescente presenta generalmente obsesiones y también compulsiones, aunque a veces sólo tiene obsesiones o sólo compulsiones.


Al menos alguna vez el niño reconoce que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o absurdas. Las obsesiones se definen como ideas, impulsos o imágenes mentales recurrentes que el niño tiene sin querer (no las puede evitar aunque no le gusten) y que le producen mucha ansiedad o distress. No se trata de simples preocupaciones sobre problemas de la vida diaria. El niño intenta ignorarlas o suprimirlas y generalmente reconoce que son producto de su mente y no son reales.




TERAPIA COMBINADA CON FARMACOLOGIA EN TOC

El trastorno obsesivo compulsivo es una patología muy grave por la invalidez y sufrimiento que ocasiona a los pacientes. Los antidepresivos ISRS, especialmente fluoxetina y fluvoxamina, han demostrado su eficacia para mejorar los síntomas del TOC y son la primera elección en la mayoría de los casos. Por otra parte, esta unánimemente aceptado que la cloripramina es el tratamiento de máxima eficacia cuando los síntomas son múltiples y afectan de forma importante a la vida del paciente, y los IMAO también son eficaces en los casos resistentes.




Asimismo, parece cada vez más claro que el efecto antiobsesivo de los fármacos no depende de depresión asociada al trastorno obsesivo compulsivo.


La terapia de conducta ha demostrado su utilidad en el tratamiento del TOC y puede ser eficaz como único tratamiento, cuando se trata de pacientes con síntomas de moderada intensidad accesibles a la terapia de exposición en vivo con prevención de respuesta, es decir, con predominio de ansiedad asociada a rituales. Cuando se trata de pacientes con predominio de síntomas cognitivos, las técnicas conductuales tienen una utilidad más limitada.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

En este trastorno además de trabajar sobre los pensamientos obsesivos y las compulsiones (manifiestas o encubiertas), habrá que trabajar la comorbilidad que habitualmente le acompaña (depresión, ansiedad, etc).

En lineas generales, el tratamiento de las obsesiones y compulsiones podría seguir estas pautas generales:



EL ESPECTRO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Una de las principales dificultades en el tratamiento del TOC es que frecuentemente está asociado con otros trastornos psicopatológicos, configurando lo que se conoce como espectro del trastorno obsesivo-compulsivo.


Estos son los trastornos más frecuentes asociados con el TOC:







TRASTORNOS QUE SE PRESENTAN CON EL TOC (COMORBILIDAD)

Los individuos con TOC con frecuencia tienen otras psicopatologías, a esto se le llama comorbilidad.

Un 76% de las personas que padecen TOC tienen diagnosticado un trastorno de ansiedad, como trastorno de pánico, ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada o foia específica. 

Un 63% de los pacientes TOC tienen un trastorno depresivo o bipolar, siendo el más común el trastorno depresivo (41%).

El inicio del TOC suele ser más tardío que los trastornos de ansiedad comórbidos (excepto trastorno de ansiedad por separación y trastorno por estrés postraumático), sin embargo, los trastornos depresivos suelen aparecer después de la sintomatología TOC.

Es bastante frecuente (entre el 23 y 3l 32%) la comorbilidad entre el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. 

DESARROLLO Y CURSO DEL TOC

PREVALENCIA


Esta enfermedad está presente a nivel internacional en un 1.1 a 1,8% de la población. Es más frecuente en mujeres en la edad adulta, aunque los varones se ven más frecuentemente afectados en la infancia.

DESARROLLO Y CURSO

Esta enfermedad suele debutar en la adolescencia tardía (hacia los 20 años), aunque al menos un 25% se inicia a los 14 años. Es inusual que aparezca después de los 35 años.

Los varones tienen una edad más temprana de inicio (antes de los 10 años). El inicio de los síntomas suele ser gradual. En caso de no tratarse, el curso suele ser crónico con momentos crecientes y decrecientes.